2021年01月03日

 英米で始まったCOVID-19ワクチン接種と新規変異株の話


 この年末には大晦日に東京都での新型コロナウイルスの新規感染者が過去最多を更新して一挙に1300人余りに達するインパクトを受けまた感染拡大が進む中、欧米では新たに開発されたCOVD-19ワクチンの接種が2020年12月初旬から始まりました。わが国でも承認申請が行われ今年四半期内には接種開始が期待されています。
 わが国はファイザー、モデルナ、アストラゼネカ各社とワクチン供給(合計2億9000万回分)についての契約または基本合意を締結しており、昨年12月18日にはファイザーから承認申請が行われました。この内ファイザー、モデルナのワクチンはmRNAワクチンで、ウイルスが生体内に侵入する際にヒト細胞上のACE2と結合するウイルス粒子表面にあるスパイクタンパク質の遺伝子全体を用いて作られています。mRNAは人体や環境中のRNA分解酵素で簡単に破壊されるため脂質でできたナノ粒子で包んでカプセル化して筋肉内に投与されます。mRNAワクチンの臨床試験自体は既にHIV感染症や各種のがんワクチンでも行われてきましたが、ヒトに実用化されるのは今回初めてのため安全性等を懸念する声が多くあります。有効性については両者ともに第V相臨床治験の中間報告では有効率90%以上と優れた成績です。対してアストラゼネカはウイルスベクターワクチンでチンパンジーアデノウイルスを用いたもので人体内では複製されずに増殖できません。やはりスパイクタンパク質の遺伝子を組み込んであります。
 1月2日のNHKの報道によると政府は早ければ2月下旬にも接種開始できる様体制整備を急ぐ方針とのこと。その際には既に医療関係者、高齢者、基礎疾患のある人の優先が決まっているわけですが、日経メディカルによる医療従事者に対するアンケート調査では「早期に接種したくない」との回答が3割近くに上っています。幸いわが国で接種が始まる頃までには欧米で数千万人規模の前例がありますので今後も注意深く観ていかねばなりません。

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 昨年暮れの厚労省の発表では英国で確認されているSARS-CoV-2新規変異株(VOC-202012/01)が検出された帰国者が12月28日までに計14例となりました。英国での解析で特徴としては従来の流行株よりも感染性が高く、再生産数を0.4以上増加させ、伝播のしやすさを最大70%程度増加すると想定されていますが、現時点で重症化を示唆するデータは示されていません。これ以外にも南アフリカでは別系統の新規変異株(501Y‐V2)の報告もありますがわが国では確認されていません。年末年始の首都圏での感染拡大傾向との関連性や北海道での感染の再拡大が大いに心配されるところです。



posted by 凄腕院長 at 21:29| 日記

2020年09月10日

難治性の好酸球性副鼻腔炎の方に朗報 −生物学的製剤(デュピルマブ)が使える様に−


 コロナ渦により特に小児科や耳鼻科が大打撃を受けるさ中の今年3月から、ひっそりと耳鼻咽喉科疾患である「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎」に対する新たな治療として抗IL-4/13抗体であるデュピルマブ(商品名 デュピクセントレジスタードマーク)の皮下注射が認可されました。これは従来難治性のアトピー性皮膚炎と気管支喘息に対する治療薬で適応症が追加されたことになります。鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎には2型炎症とよばれる炎症反応が関与しており、デュピルマブは2型サイトカインであるIL-4及びIL-13の両シグナル伝達を阻害することで2型炎症の上流から下流までを広範囲に抑制します。

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 現在では鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎の多数は「好酸球性副鼻腔炎」であり中等・重症の好酸球性副鼻腔炎は厚労省の指定難病に認定されており約2万人居ると言われています。従来から鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対しては内視鏡下副鼻腔手術が行われており、鼻茸を基部から取り除き副鼻腔を鼻の中から徹底的に清掃する手術が多くの病院で行われて成果をあげています。しかしその中の一部で特に喘息を合併している方は鼻茸が再発しやすく何度も手術を受けることになったり、ステロイドを内服しないとまたすぐに再発を繰り返します。鼻茸による鼻つまりは集中力の低下を来し、また嗅覚・味覚障害により食べる楽しみが奪われ、ガスや煙の臭いに気づかず生命の危機にさらされることもあり得ることなどでQOLが低下することがあります。

 治療としては2週間おきに1本を皮下注射し、症状が安定したら4週毎の投与に変更することもあります。問題点は費用が3割負担の方で月約4万円(月に2本注射として)とやや高額なことですが、ステロイド内服に頼らざるをえない患者さんにとっては朗報と思います。当院でも気管支喘息に対し治療を行っている方で鼻の症状がかなり改善傾向である方が数名おられますが、今後注意深く観て行こうと思っています。

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posted by 凄腕院長 at 20:21| 日記

2020年06月21日

 新型コロナウイルス感染症についての話題 −抗体検査の意義は?−


 厚生労働省では、我が国の新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)抗体保有状況の把握のため、東京都、大阪府、宮城県の3都府県について、それぞれ一般住民約3,000名を性・年齢区分別に無作為抽出し、6月第一週に参加同意した計7950人(東京都1,971名、大阪府2,970名、宮城県3,009名)に血液検査を実施しました。その結果6月16日の発表によると、抗体陽性率は東京都で0.10%、大阪府で0.17%、宮城県で0.03%でした。これを見るといずれも各自治体の累積感染者の割合(5月31日時点で東京都0.038%、大阪府0.02%、宮城県0.004%)と比べ高い値となっています(つまり無症候で感染に気付かずにいるうちに自然治癒して抗体を獲得した人が相当いるわけです。)が、現時点でも大半の人が抗体を保有していないことが明らかになりました。

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 これとは別にソフトバンクグループが同グループ社員や医療従事者など約4万4000人を対象に実施した抗体定性検査では全体の0.43%医療従事者に限っては1.79%が陽性と判定されました。医療従事者の中で最も陽性率が高かった職種は受付・事務などが2.0%、次いで医師が1.9%、看護師などが1.7%と続き、歯科助手(0.9%)と歯科医師(0.7%)は比較的陽性率が低く予想外でした。
 これらの結果を見ると一臨床医としては意外と市中に感染が拡がっていないなと言うのが率直な感想ですが、それぞれの検査法の感度や特異度のばらつきの問題、標本抽出の問題などがあるものの、これをもって集団免疫がまだまだできていないので今後の第2、第3波による感染拡大に備えよという意見ももっともであると思います。また欧米では米ニューヨーク州で12.3%、英ロンドンで約17%、スウェーデンのストックホルムは7.3%と言う報告もあり、今までのところ日本における水際対策、クラスタ―潰し、自粛要請などの施策が奇蹟的に上手くいったのでしょうか?
 一方で英国バッキンガム大学のシコラ博士によるとラザフォードがんセンターに勤務する医療従事者161名に対する検査で新型コロナウイルス既感染者の抗体保有率はわずか7.5%と低く、これを当てはめると実際の感染者は10倍以上多いことになります。
 大坂大学の宮坂教授が言うように人間の体には自然免疫と獲得免疫があり抗体を保有しているということはその人が感染の既往があるという事実を表すにすぎません。新型コロナウイルスに対しては人種による感染率、重症化率の違いがありそうでその一つがBCG接種による自然免疫系の賦活化の可能性を挙げています(ヘルパーT細胞やキラーT細胞の活性化)。そもそも抗体が悪さをする(悪玉抗体)ことも報告され、また抗体ができてもどれだけ維持されるかもわかっていません。新型コロナウイルスの抗体価を測定するキットが市販され実際に検査を行っている一般診療所もある様ですが、その解釈は議論が分かれるところです。結論としては今後も気を緩めずにできる感染対策を続けていくしかないということでしょうか。



posted by 凄腕院長 at 17:51| 日記